L’hémophilie acquise auto-immune est une pathologie rare. Nous décrivons ici une association entre hémophilie A acquise et pemphigoïde bulleuse.

Une femme de 56 ans consultait en mars 2016 pour éruption cutanée bulleuse. L’aspect clinique et histologique des lésions associé à la positivité des anticorps anti-membrane basale et anti-BP180 permettait de poser le diagnostic de pemphigoïde bulleuse. L’échec des dermocorticoïdes justifiait la prescription en mai d’une corticothérapie systémique associée à du méthotrexate à la posologie de 15mg par semaine en injection sous-cutanée. Ce traitement s’avérait efficace mais la patiente l’interrompait au bout de 3 mois, sans récidive des lésions bulleuses. Cependant, en novembre, une ponction veineuse pour contrôle biologique engendrait la constitution d’un volumineux hématome douloureux de l’avant bras gauche associé à des bulles péri-lésionnelles. L’examen clinique objectivait également quelques lésions bulleuses sur les membres inférieurs.

Le bilan biologique réalisé aux urgences révélait un allongement isolé du TCA à 89s (ratio patient/témoin à 2,63). L’analyse des facteurs de la coagulation retrouvait un facteur VIII indosable. La détection d’un inhibiteur du facteur VIII titré à 56 UI Bethesda confirmait le diagnostic d’hémophilie A acquise d’origine auto-immune. La prise en charge thérapeutique initiale consistait en une corticothérapie orale à 1mg/kg/j et topique. L’association de l’hémophilie à la dermatose bulleuse auto immune nous faisait opter pour des perfusions de rituximab, à raison de quatre perfusions hebdomadaires à 375mg/m². Malheureusement la deuxième perfusion était compliquée d’une réaction anaphylactique interdisant la poursuite du rituximab, relayé par du cyclophosphamide oral à la posologie de 100mg par jour. La corticothérapie était poursuivie à posologie progressivement décroissante. Après 5 semaines de bithérapie cyclophosphamide/prednisone, la patiente était asymptomatique et le rapport TCA patient/témoin contrôlé à 1,13. Le cyclophosphamide était donc interrompu, et nous poursuivions la décroissance de la corticothérapie, sans rechute à ce jour.

L’hémophilie A acquise est une affection rare touchant 0,4 à 1 individu sur 1 million. C’est la plus fréquente des hémophilies acquises. Elle est définie par la présence d’un inhibiteur du facteur VIII, mesuré en unités Bethesda. Toutefois, il est important de noter que le risque hémorragique n’est pas directement corrélé au taux d’anticorps anti-facteur VIII circulants. Elle survient dans un contexte auto-immun dans un peu moins de 15 % des cas. L’association d’une hémophilie A acquise avec une dermatose bulleuse auto-immune a été très rarement rapportée dans la littérature. Aucun lien physiopathologique entre ces deux maladies n’a été identifié à ce jour. Les principaux schémas thérapeutiques proposés en cas d’hémophilie acquise auto-immune associent corticothérapie systémique et immunosuppresseurs. En effet, l’association d’emblée d’un immunosuppresseur à la corticothérapie permettrait d’augmenter les chances de rémission, et serait associée à une augmentation de la survie sans rechute. Le cyclophosphamide est classiquement proposé en première intention mais quelques équipes rapportent l’efficacité du rituximab dans cette indication. Le cyclophosphamide et le rituximab sont également parfois utilisés en cas de dermatose bulleuse auto-immune réfractaire. Aucune recommandation thérapeutique précise n’a cependant été établie en cas d’association entre hémophilie acquise et dermatose bulleuse auto-immunes. Ici, l’administration successive de rituximab puis de cyclophosphamide, associés à la corticothérapie systémique, a permis d’obtenir la rémission rapide des deux pathologies. Les principales complications rapportées sous traitement immunosuppresseur en cas d’hémophilie acquise auto-immune sont infectieuses (30 %) ou liées à la pathologie sous jacente (30 %) La guérison sans récidive est obtenue dans 70 % des cas, avec un risque de rechute non négligeable.

L’hémophilie acquise auto-immune est une pathologie très rare, parfois associée aux maladies auto-immunes. L’association avec une pemphigoïde bulleuse reste exceptionnelle. L’association d’un immunosuppresseur à une corticothérapie systémique peut permettre d’obtenir la rémission des deux maladies.